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Pour vous aider à choisir la meilleure formule adaptée à vos objectifs et à votre budget : Remplir le bilan ci-dessous  

Maximiser vos résultats

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Pays :

Téléphone fixe :

Portable :

Vous êtes :

 

 Un Homme

 

 Une Femme

Votre profession ?

Pour éventuelle offre

Votre âge ?

 

 Moins de 20 ans

 

 De 20 à 45 ans

 

 Plus de 45 ans

Date de Naissance

Pour cadeau éventuel si commande

Que désirez-vous ?

 

 Perdre du Poids

 

 Prendre du Poids

 

 Prendre de la masse musculaire

 

 Améliorer votre forme

 

 Améliorer vos performances

Dans le cas de la perte ou de la prise de poids Combien (en kgs)

Combien (en kgs)

Votre morphologie ?

Taille (en cms)

(en kgs)

Votre alimentation ?

Combien de repas, prenez vous par jour?

 

 Plus de 3 repas

 

 Moins de 3

 

 3 repas

Combien de fois, par semaine mangez vous du poisson ?

 

 Plus de 2 fois par semaine

 

 1 à 2 fois par semaine

 

 Jamais

Combien de légumes et fruits mangez vous par jour ?

 

 Plus de 5 par jours

 

 1 à 5 par jours

 

 Aucun

Mangez vous chaque jour des aliments complets ?

(riz, céréales, pâtes,légumes secs)

 

 Oui

 

 Non

Limitez vous votre alimentation riche en matière grasse ?

 

 Oui

 

 Non

Mangez vous plusieurs fois par semaine des sandwichs, pizzas, frites, nourritures "fast food".. ?

 

 Plus 1 fois par semaine

 

 1 fois par semaine

 

 Jamais

Consommez vous souvent des encas sucrés ?

 

 Oui

 

 Non

Mangez vous à heure fixe ?

 

 Oui

 

 Non

Grignotez vous ?

 

 Oui

 

 Non

Parce que vous avez faim ?

 

 Oui

 

 Non

Parce que vous vous ennuyez ?

 

 Oui

 

 Non

Buvez vous 1,5 l d'eau par jour ?

 

 Oui

 

 Non

Buvez vous des boissons sucrées ?

 

 Oui

 

 Non

Buvez vous de l'alcool régulièrement ?

(plus de 2 verres de vin par jour)

 

 Oui

 

 Non

Prenez vous souvent du café ?

 

 Oui

 

 Non

Votre santé ?

Avez vous déjà suivi un régime ?

 

 Oui

 

 Non

Lequel ?

Si oui

Pourquoi celui ci n'a-t-il pas réussi ?

Etes vous suivi médicalement ?

 

 Oui

 

 Non

Pour quel motif ?

Si oui

Avez vous des problèmes de diabète ou cardio vasculaire ?

 

 Oui

 

 Non

Faites vous de la retention d'eau ou avez vous des ballonnements ?

 

 Oui

 

 Non

Etes vous essoufflé ?

 

 Oui

 

 Non

Fumez vous ?

 

 Oui

 

 Non

Vous êtes vous arrêté de fumer dernièrement ?

 

 Oui

 

 Non

Etes vous enceinte ?

 

 Oui

 

 Non

Ou étiez vous enceinte il y a peu de temps ?

 

 Oui

 

 Non

Avez vous des problèmes digestifs ?

 

 Oui

 

 Non

Vous sentez vous souvent fatigué ?

 

 Oui

 

 Non

Etes vous stressé ?

 

 Oui

 

 Non

Avez vous un travail sédentaire ?

 

 oui

 

 Non

Avez vous une activité physique ? de la marche ...

 

 oui

 

 Non

Si Oui, Combien de temps par jour

(en minutes)

Quels jours vous pouvez consacrer du temps pour le sport ?

 

 Lundi

 

 Mardi

 

 Mercredi

 

 Jeudi

 

 Vendredi

 

 Samedi

 

 Dimanche

En salle ou bien chez vous?

Ou allez-vous vous entraîner ?

De quels matériels disposez-vous?l

Votre passé sportif

Vous débutez dans la musculation?

Vous pratiquez déjà la musculation?

Si oui depuis combien de temps?

Comment avez-vous connu le site?

Vos remarques

 


⇒ En fonction des informations transmises par le biais du bilan :
• Je vous communiquerais par mail, le prix du programme correspondant à votre profil.
• Par la suite vous n'aurez pu cas choisir si oui ou non je vous prépare le programme. (Plus d'information cliquez ici)

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